血脂

　　低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高是动脉粥样性心血管疾病（ASCVD）的重要危险因素，降低LDL-C水平，可显著降低ASCVD的发病及死亡风险。

　　在心血管疾病已成为我国城乡居民第一位死亡原因的今天，LDL-C的有效管理就显得尤为重要。今天就跟大家讨论一下临床工作中的关于LDL-C管理的几个常见问题。

　　1 哪些人群需要LDL-C管理？

　　LDL-C升高本身者并无明显症状，对其进行管理主要取决于其对ASCVD的影响，显然越是ASCVD高危的患者，越是需要积极与及时的干预。目前国内外对于ASCVD发病危险的评估方法有很多，比如Framingham危险评分、SCORE危险评分，这里介绍一下我国指南的风险分层，具体见表1。

　　表1：ASCVD发病危险分层流程表

　　

　　第一步：已诊断 ASCVD 者直接列为极高危人群；符合如下条件之一者直接列为高危人群：①LDL-C ≥ 4.9 mmol/L；②1.8 mmol/L≤ LDL-C＜4.9mmol/L且年龄在 40 岁及以上的糖尿病患者。

　　第二步：不符合以上条件者，则根据有无高血压、LDL-C水平和其他危险因素个数（吸烟、低HDL-C及男性≥45岁或女性≥55岁）等将其分为低危、中危及高危。

　　第三步：对于ASCVD中危患者且年龄小于55岁者，可评估余生危险，将危险因素较多者定义为高危。这个流程还是比较复杂的，记忆起来会比较困难，但是掌握极高危、高危的定义还是很必要的。

　　

　　2 LDL-C治疗达标值是多少？

　　多项临床研究发现LDL-C降得越低，心血管获益会越多，但是药物相关不良反应也会明显增多。综合获益-风险程度考虑，将极高危患者的LDL-C目标值定为＜1.8 mmol/L，高危患者的LDL-C目标值定为＜2.6 mmol/L，低、中危患者的LDL-C目标值定为＜3.4 mmol/L（见表2）。

　　表2：不同ASCVD危险人群的LDL-C治疗达标值

　　但是也有特殊情况，比如LDL-C基线值很高，难以达标者，可将LDL-C降低至少50%作为替代目标。还有就是极高危患者LDL-C基线已在基本目标值以内，这时可将LDL-C降低30%左右作为目标。

　　3 何时开始药物治疗？

　　对低、中危者生活方式干预6 个月LDL-C 未达标者，启动低、中强度他汀类药物治疗；对高危、极高危者生活方式干预同时立即启动中等强度他汀类药物治疗。

　　4 生活方式干预有哪些？

　　生活方式是血脂异常治疗的基础措施，主要包括控制饮食、控制体重、戒烟限酒、坚持规律的中等强度代谢运动。

　　5 如何选择药物治疗？

　　他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石。对于高危、极高危患者建议初始选用中等强度的他汀类药物治疗（见表3），所谓中等强度的他汀治疗指的是降低25%-50%LDL-C （国外指南多为30%-50%），比如瑞舒伐他汀 5-10 mg、阿托伐他汀 10-20 mg等，后可根据LDL-C水平及患者耐受性调整他汀种类、剂量或联用其他降胆固醇类药物（如依折麦布）。

　　表3：不同他汀类药物降胆固醇强度

　　6 用药过程中如何监测？

　　首次服用调脂药者，应在用药 6 周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶。如血脂能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每 6~12 个月复查 1 次。

　　如血脂未达标且无药物不良反应者，每 3 个月监测 1 次；如治疗 3~6 个月后，血脂仍未达到目标值，则需调整调脂药剂量或种类，或联合应用不同作用机制的调脂药进行治疗。每次调整降脂药物种类或剂量，均应在治疗6周内复查。

　　7 LDL-C达标后是否需要继续应用降脂药物？

　　若药物治疗后血脂达标，应继续长期应用，避免停用。有研究提示，停用他汀有可能增加心血管事件的发生。

　　参考文献：

　　[1]Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O, Chapman MJ, Drexel H, Hoes AW, Jennings CS, Landmesser U, Pedersen TRet al: 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Revista espanola de cardiologia 2017, 70(2):115.

　　[2]Jellinger PS, Handelsman Y, Rosenblit PD, Bloomgarden ZT, Fonseca VA, Garber AJ, Grunberger G, Guerin CK, Bell DSH, Mechanick JIet al: American Association Of Clinical Endocrinologists And American College Of Endocrinology Guidelines for Management Of Dyslipidemia And Prevention Of Cardiovascular Disease. Endocrine practice : official journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists 2017, 23(Suppl 2):1-87.

　　[3]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会: 中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）. 中国循环杂志 2016, 10(31).